Ермолаев А.П., Кравчук Е.А. Участие задних отслоек стекловидного тела в патогенезе первичной закрытоугольной глаукомы. PDF Печать E-mail
Рейтинг пользователей: / 1
ХудшийЛучший 
Глаукома - Патогенез глаукомы
09.12.2010 00:00

 

Информация для специалистов.

 

Клиническая офтальмология. Первичная глаукома. Primary glaucoma. Патогенез глаукомы.

Раздел международного офтальмологического портала Орган зрения organum-visus.ru.
The International Ophthalmic portal organum-visus.ru.


Участие задних отслоек стекловидного тела в патогенезе первичной закрытоугольной глаукомы.

Ермолаев А.П., Кравчук Е.А.

ГУ НИИ ГБ РАМН, г. Москва, Россия.

 



Резюме.
Рассмотрен вопрос о возникновении задней отслойки стекловидного тела, как  инволюционного фактора, участвующего в патогенезе первичной закрытоугольной глаукомы. На глазах с узким углом передней камеры и предрасположенностью к развитию первичной закрытоугольной глаукомы зафиксировано, что начало подъемов внутриглазного давления соответствует появлению эхографически  выявляемой задней отслойки стекловидного тела. По мнению автора, эхографическое исследование состояния заднего отрезка глаза с целью выявления задней отслойки стекловидного тела можно рассматривать как один из методов контроля за пациентами, предрасположенными к развитию первичной закрытоугольной глаукомы.

Ключевые слова: ультразвуковое В-сканирование, задний отрезок глаза, первичная закрытоугольная глаукома, инволюционные факторы, узкий угол передней камеры, задняя отслойка стекловидного тела.

 

A.Ermolaev, E.Kravchuk

Abstract.
In author’s opinion appearance of posterior vitreous detachment is an involutional factor which participates in pathogenesis of development of primary angle closed glaucoma in eyes, predisposed to this disease. Beginning of increase in intraocular pressure in the eyes with narrow angle of anterior chamber and predisposition to angle closed glaucoma is closely connected with the moment of appearance of posterior vitreous detachment, witch can detected with ultrasound B-scanning. The author supposes that ultrasound assessment of posterior part of the eyeball to detect posterior vitreous detachment can be used as one of monitoring methods  for  groups of patients with   predisposition to angle closed glaucoma.

Key words: ultrasound B-scanning, primary angle closed glaucoma, involutional factors, narrow angle of the anterior chamber, posterior vitreous detachment.  

 

Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) – заболевание, характеризующееся, прежде всего, волнообразными подъемами внутриглазного давления (ВГД). В отличие от открытоугольной глаукомы, ПЗУГ в большинстве случаев диагностируют в момент своего первичного проявления [7].

Подъемы ВГД при ПЗУГ обуславливаются формированием гидродинамических блоков: ангулярного, связанного с блокированием угла передней камеры (УПК) корнем радужки и зрачкового, обусловленного нарушением нормального пассажа жидкости между краем зрачкового отверстия и передней поверхностью хрусталика [3, 5, 7, 10].

И то, и другое, происходит на фоне смещения кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмы (ИХД), и в конечном итоге  приводит к затруднению доступа жидкости к дренажным структурам глазного яблока.

В возникновении ПЗУГ важное  значение имеют генетические и конституциональные факторы, определяющие анатомо-топографические параметры глаза:

1) ширина УПК,

2) размеры продольной зрительной оси (ПЗО),

3) толщина хрусталика и глубина передней камеры, а так же, рассчитанные на основании этих данных,

4) прогностические коэффициенты: коэффициент Лове и осевой коэффициент Ширшикова [13, 15], позволяющие предположить наличие  склонности к заболеванию.

 

Даже при изначально неблагоприятных биометрических показателях, подъемы ВГД по закрытоугольному типу у людей европеоидной расы в подавляющем большинстве случаев впервые появляются после 40-60 лет [8], а для людей молодого возраста их возникновение не характерно. Это указывает на существование инволюционных факторов участвующих в развитии ПЗУГ у людей с предрасположенности к заболеванию, которые реализуются только после достижения определенного возраста.

Больные с неблагоприятными анатомическими параметрами, определяющими их попадание в группу риска по поводу предрасположенности к возникновению ПЗУГ, требуют особого подхода. Несмотря на то, что наличие узкого УПК у них нередко можно определить, даже не прибегая к гониоскопии, момент возникновения у них реальных гидродинамических блоков с подъемом ВГД по закрытоугольному типу, иногда прогнозировать довольно сложно, так как он может быть отсрочен на многие годы.

«…Если глаз имеет узкий угол, нет никакого параметра, позволяющего точно определить, разовьется ли острый приступ глаукомы в будущем…» (Дж. Кански) [4].

Диагностический и лечебный подход к таким пациентам должен быть очень ответственным. Превентивное проведение профилактической лазерной иридэктомии или назначение пожизненного использования гипотензивных капель при отсутствии реальных гидродинамических нарушений, является вопросом спорным и имеет много противников. Однако с другой стороны, если момент развития гидродинамических блоков у пациента с узким УПК вовремя не будет замечен, велика вероятность значительной потери зрительных функций, а в тяжелых случаях - риск развития острого приступа глаукомы.

Это заставляет искать новые диагностические критерии, определяющие момент перехода от состояния с гипотетической предрасположенностью к заболеванию, к состоянию реальной угрозы развития ПЗУГ, для своевременного назначения адекватной лечебной тактики.

В диагностике ПЗУГ наибольшее значение имеет гониоскопия, позволяющая визуально оценить состояние УПК, его ширину, профиль и степень закрытия на момент исследования. В последние годы для оценки состояния УПК появились высокотехнологичные диагностические приборы: ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), оптическая когерентная томография (ОСТ), вращающаяся Шеймпфлюг-камера  (Pentacam) [1, 10, 11]. Данные методики обладают высокой информативностью и позволяют получить картину среза глазного яблока с высокой степенью разрешения и достаточно хорошо определяемыми деталями УПК.

Однако картина УПК, получаемая при помощи этих методов, будет статичной. Это означает то, что в случаях, если подъемов ВГД ранее зафиксировано не было, эти методики не позволяют однозначно прогнозировать, является ли ширина УПК на момент исследования стабильной и неизменной, или имеется тенденция к его сужению, закрытию и развитию гидродинамических блоков и подъема ВГД по закрытоугольному типу.

Для прогнозирования  подъемов ВГД информативны результаты прогностических нагрузочных проб, самой распространенной из которых является проба Хеймса [5].

Как наиболее явный инволюционно-зависимый фактор способный привести к смещению кпереди иридо-хрусталиковую диафрагму (ИХД) и к развитию гидродинамических блоков, обычно рассматривают увеличение толщины хрусталика [8, 9]. Однако данная точка зрения имеет весьма уязвимое место.

При достижении хрусталиком критически большого размера, его параметры остаются стабильно увеличенными, и развивающиеся при этом гидродинамические блоки, как зрачковый, так и ангулярный, так же должны иметь достаточно стабильный характер проявляющийся стойким подъемом ВГД. В реальности же, при отсутствии органической блокады УПК, подъемы ВГД при ПЗУГ чаще имеют волнообразный характер [7].

Более реальной причиной смещения кпереди ИХД может быть периодическая компрессия на нее со стороны стекловидного тела (СТ),  однако механизм этого явления изучен пока недостаточно.

Цель: ультразвуковое исследование заднего отрезка глаза у пациентов с предрасположенностью к развитию ПЗУГ, для поиска  изменений, которые могли бы привести к смещению иридо-хрусталиковой диафрагмы и к дестабилизации ширины УПК.

Материал и методы: в исследуемую группу включены глаза пациентов с анатомической предрасположенностью к подъемам ВГД по закрытоугольному типу и к развитию ПЗУГ.

В качестве предрасполагающих факторов рассматривали гониоскопически определяемый узкий УПК и величину прогностических биометрических коэффициентов, которые рассчитывали на основании совокупности длины ПЗО, толщины хрусталика и глубины передней камеры: коэффициент Lowe (при ПЗУГ менее 0,20) [15] и осевой коэффициент Ширшикова (более 10) [13].

В исследуемую группу не были включены глаза, в которых значительное утолщение хрусталика было бы явной причиной стойкого повышения ВГД по закрытоугольному типу. Так же не включены глаза, на которых ранее было произведено хирургическое или лазерное антиглаукомное вмешательство, или если в них систематически закапываются  гипотензивные препараты.

В течение 3 лет был обследован 81 глаз (57 пациентов в возрасте от 38 до 84 лет). Из них 36 женщин и 21 мужчина. В 50 случаях исследуемые глаза были парными, а в 32 случаях у пациентов исследовался только один глаз, а второй не соответствовал вышеуказанным критериям. В 72 глазах длина ПЗО была менее 24 мм. На 63 глазах имелась гиперметропическая рефракция разной степени.

Анатомо-биометрические параметры глаз исследовали А-методом на ультразвуковом приборе PacScan 300A.  Ультразвуковое (УЗ) В-сканирование глазного яблока проводили с помощью прибора VOLUSON 730 Pro (Kretz) в двухмерном режиме серой шкалы с использованием линейного датчика SP 4-10 МГц и объемного датчика RSP 5-12 МГц. Исследование проводилось транспалпебрально контактным методом после нанесения геля на веки пациента. Стандартное сканирование включало исследование УЗ картины срезов СТ в аксиальной и вертикальной плоскостях. В процессе исследования, помимо изучения обзорной картины и уточнения биометрических параметров, производили прицельное изучение состояния СТ, в первую очередь старались выявить наличие ретрогиалоидного пространства и задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), определяющей его границы.

При получении изображения СТ в нескольких плоскостях УЗ среза, для клинической оценки выбирали срез оптимальный, с точки зрения визуализации, после чего оценивали взаимное перемещение СТ и его структур при проведении, так называемой, динамической или кинетической пробы, когда пациента в процессе исследования просили смотреть в различные стороны.

Попытку классифицировать ЗОСТ по форме и размеру мы посчитали не корректным, так как в одном и том же глазу на различных УЗ срезах, картина ЗОСТ может значительно отличаться, а досконально повторно воспроизвести УЗ срез практически невозможно.

Всем пациентам производили нагрузочную пробу Хеймса [5] следующим образом: в положении больного лежа на спине, производили измерение ВГД по Шиотсу. Пациента укладывали вниз лицом на 60 минут, после чего, в тех же условиях, повторно производили тонометрию. Если ВГД повышалось на 5 мм рт.ст. и более, пробу Хеймса считали положительной, на меньшую величину – отрицательной. По результатам исследования пациенты были разделены на две группы в зависимости от результатов пробы Хеймса. В первую вошли случаи с положительными результатами пробы Хеймса, а во вторую - с отрицательными. В некоторых случаях парные глаза одного и того же пациента попадали в разные группы.

В качестве обобщающей части исследования проводилось сравнительное сопоставление результатов В-сканирования с результатами пробы Хеймса.

 

Результаты: проба Хеймса была положительной в 53 случаях из 81. Среди 25 пациентов, у которых в исследование были включены оба глаза, отмечено следующее: у 10 пациентов проба Хеймса оказалась положительной на оба глаза с той или иной степенью симметричности, у 15 пациентов на одном глазу проба Хеймса была положительная, а на другом – отрицательная.

Данную группу пациентов наблюдали в сроки до 3 лет. Мониторинг, помимо стандартных офтальмологических исследований, включал периодические повторения пробы Хеймса и УЗ В-сканирования. Со временем, на 6 глазах проба Хеймса трансформировалась, из отрицательной - в положительную.

При проведении сопоставительного анализа результатов пробы Хеймса и данных ультразвукового В-сканирования отмечено следующее: в тех случаях, когда результаты пробы были отрицательными и подъема ВГД не происходило, при эхографическом исследовании состояния СТ не было обнаружено каких-либо признаков существования ЗОСТ и ретрогиалоидного пространства.  Напротив, в глазах с положительной пробой Хеймса, при В-сканировании была обнаружена ЗОСТ и ретрогиалоидное пространство.

Особый интерес представляют вышеупомянутые 6 глаз, в которых в процессе динамического наблюдения было выявлено, что проба Хеймса, отрицательная при первых исследованиях, через некоторое время трансформировалась в положительную. При сравнении толщины хрусталиков в процессе мониторинга этих 6 глаз, отмечено ее увеличение в 2 случаях на 0,15 мм, в 1 на 0,1 мм, что можно рассматривать как ошибку метода. В 3 она осталась без изменений, что было трактовано нами как отсутствие ее существенного увеличения.

При исследовании эхографической картины СТ, на всех 6 вышеупомянутых глазах за время наблюдения отмечено возникновение ЗОСТ и отграничиваемого ей ретрогиалоидного пространства, заполненного акустически прозрачной жидкостью (рис. 1 и рис. 2).

 

Ермолаев А.П., Кравчук Е.А.  Участие задних отслоек стекловидного тела в патогенезе  первичной закрытоугольной глаукомы. Портал орган зрения www.organum-visus.com

Рис. 1. Больная Р. 52 лет. В-эхограмма ОD.
Узкий УПК, проба Хеймса отрицательная. Подъемов ВГД не зафиксировано. Диагноз ПЗУГ на момент обращения не подтвержден, пациентка взята под динамическое наблюдение.
1 - Деструкция стекловидного тела.

 

Ермолаев А.П., Кравчук Е.А.  Участие задних отслоек стекловидного тела в патогенезе  первичной закрытоугольной глаукомы. Портал орган зрения www.organum-visus.com

Рис. 2. Та же Больная Р.  В-эхограмма ОD спустя 2,5 года.
Зафиксированы подъемы ВГД до 28 мм по Маклакову.  Проба Хеймса  положительная. Подтверждено наличие ПЗУГ.
1 - Деструкция стекловидного тела. 2 - Плоская отслойка стекловидного тела.

 

Представленные выше наблюдения позволяют предположить существование взаимосвязи между эхографически диагностируемой ЗОСТ и подъемами ВГД, выявленными при положительных результатах пробы Хеймса на глазах с узким УПК.

 

Обсуждение: анатомо-функциональным субстратом пробы Хеймса является то, что в положении пациента вниз лицом, витрео-хрусталиковый комплекс, под влиянием собственного веса, испытывает тенденцию к смещению в сторону передней камеры. В случае если этому смещению ничто не препятствует, происходит движение ИХД кпереди, сужение УПК и усиление контакта хрусталика с задней поверхностью радужки. В критических ситуациях это приводит к формированию гидродинамических блоков и к подъему ВГД по закрытоугольному типу, что соответствует положительной пробе Хеймса.

Если смещение кпереди витрео-хрусталикового комплекса и ИХД не происходит, нормальный пассаж жидкости не нарушается, а проба Хеймса будет отрицательной.

Можно предположить, что в нормальном СТ, благодаря его сложной внутренней архитектонике, вязко-эластическим свойствам и адгезивным силам, формирующим контакт заднего кортекса СТ с сетчаткой [2, 6, 17], СТ будет стремиться сохранить свой объем и положение в витреальной полости. Это будет удерживать ИХД движения кпереди при пробе Хеймса, и соответственно, предохранять УПК и иридо-хрусталиковую щель от критического сужения и препятствовать формированию зрачкового и ангулярного гидродинамических блоков.

Уплотнение с возрастом вещества СТ (витреосинерезис), которое в настоящее время рассматривается как  нормальный инволюционный процесс [12, 14, 16], приводит к потере интимного контакта заднего кортекса СТ с сетчаткой. Возникающее при этом ретрогиалоидное пространство заполняется жидкостью, что эхографически проявится обнаружением ЗОСТ.

Это, в свою очередь, создает предпосылки для возможного смещения вещества СТ кпереди при пробе Хеймса, что дестабилизирует ширину УПК и иридо-хрусталиковой щели, что при неблагоприятных анатомических параметрах становится причиной ангулярного и зрачкового гидродинамических блоков.

Примером, иллюстрирующим данный тезис, является, наблюдавшаяся нами пациентки С. со следующими биометрическими параметрами: ПЗО ОD - 16,0 мм, ОS - 16,1 мм; толщина хрусталика ОD - 5,8 мм, ОS - 5,9 мм;  глубина передней камеры ОD - 0,6 мм,  ОS - 0,6 мм,  Несмотря на крайне неблагоприятные анатомические параметры, подъем ВГД по закрытоугольному типу на левом глазу впервые произошел в возрасте 55 лет, в то время как на правом глазу подъемов ВГД до этого еще  ни разу зафиксировано не было.

При сопоставлении эхографической картины ее парных глаз  можно отметить, что на OD (рис 3), на котором пока еще ни разу не были зафиксированы подъемы ВГД, СТ плотно контактирует с внутренними оболочками глаза, ЗОСТ не обнаружена. В OS, в котором впервые недавно был отмечен подъем ВГД до 29 мм, обнаружена «плоская» ЗОСТ, что очевидно и облегчило смещение СТ кпереди.

 

Ермолаев А.П., Кравчук Е.А.  Участие задних отслоек стекловидного тела в патогенезе  первичной закрытоугольной глаукомы. Портал орган зрения www.organum-visus.com

Рис. 3. Больная С. 55 лет. В-эхограмма ОD.
ПЗО 16,0 мм. Тол. хрусталика 5,8 мм. Глубина ПК 0,6 мм.  Стекловидное тело плотно прилежит к внутренним оболочкам на всем протяжении.  ПЗУГ не диагностирована.

 

Ермолаев А.П., Кравчук Е.А.  Участие задних отслоек стекловидного тела в патогенезе  первичной закрытоугольной глаукомы. Портал орган зрения www.organum-visus.com
Рис.4. Больная С. В-эхограмма OS.
ПЗО 16,1 мм. Тол. хрусталика 5,9 мм. Глубина ПК 0,6 мм. Плоская ЗОСТ. Диагностирована ПЗУГ.

 

Можно предположить, что причиной длительной компенсации ВГД на OD, с изначально, крайне неблагоприятными анатомическими параметрами, было отсутствие ретрогиалоидного пространства и ЗОСТ, а  возникновение «плоской» ЗОСТ на OS стало тем фактором, наличие которого определило начало подъемов ВГД по закрытоугольному типу.

Таким образом, УЗ В-сканирование заднего отрезка глаза может быть использовано в комплексе мониторинговых методов при диспансерном наблюдении пациентов, попавших в группу риска к развитию ПЗУГ. В случае отсутствия выраженного факогенного фактора, до момента возникновения ЗОСТ пациент нуждается, главным образом в динамическом мониторинге, в то время как  выявление ЗОСТ заставляет врача сфокусировать внимание на необходимости выбора адекватного лечения - иридэктомии и гипотензивной терапии.

 

Выводы:

1. Наличие или отсутствие эхографически определяемой ЗОСТ у пациентов с анатомо-топографической предрасположенностью к развитию ПЗУГ является фактором, позволяющим косвенно прогнозировать стабильность положения ИХД, ширины УПК и иридо-хрусталиковой щели и соответственно, вероятность возникновения ангулярного и зрачкового гидродинамических блоков.

2. С момента возникновения задней отслойки стекловидного тела на глазах, предрасположенных к ПЗУГ, возникает реальная вероятность подъемов ВГД по закрытоугольному типу, требующая проведения адекватных лечебных мер.

3.Ультразвуковое В-сканирование глазного яблока может быть использовано в комплексе мониторинговых тестов при диспансерном наблюдении лиц, предрасположенных к ПЗУГ.



Литература:

1.    Горбунова Н.Ю., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. Применение оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза для диагностики и лечения глаукомы. // Новые технологии в офтальмологии. Сб.стат. - Чебоксары, - 2007. - С. 65-72.
2.    Гранадчиков В.А. Функциональная морфология путей микроциркуляции в стекловидном теле: Автореферат дисс. … к.м.н. – Уфа. – 2006.
3.    Иванов Д.И., Кремешков М.В., Катаева З.В., Бардасов Д.Б.
Комплексная диагностика закрытоугольной факоморфической глаукомы. // Глаукома. - 2008. - № 4.- С. 40-47.
4.    Кански Дж. Клиническая офтальмология: Систематизированный подход. 2-е изд. Пер. с англ. Wroclaw, 2009. - 933 с.
5.    Краснов М.М. Микрохирургия глауком. 2-е изд. - М.:Медицина, 1980. – 248 с.
6.    Махачева З.А. Анатoмия стекловидного тела //Офтальмохирургия. - 1994. - № 2. - С. 38-42.
7.    Нестеров А.П.  Глаукома. - М.: Медицина, 1995. - 256 с.
8.    Сорокин Е.Л., Марченко А.Н., Данилов О.В. Динамика морфометрических показателей гиперметропических глаз в различные возрастные периоды жизни и их значение для формирования факоморфической глаукомы. // Глаукома. – 2009.- № 4. - С. 9-14.
9.    Першин К.Б.  Занимательная факоэмульсификация. М.: «Борей Арт»,  2007. - 131 с.
10.    Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего отрезка глаза. - М.: ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», 2007. - 128 с.
11.    Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С. Особенности анатомо-топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны по результатам ультразвуковой биомикроскопии при первичной закрытоугольной глаукоме у лиц узбекской национальности // Офтальмохирургия. - 2008. - N 4. - С. 10-14.
12.    Чупров А.Д., Замыров А.А., Плотникова Ю.А., Дмитриев  К.Ф. Особенности структуры заднего сегмента глаза и морфология задней отслойки стекловидного тела в зависимости от характера патологического процесса по данным ультразвукового В-сканирования. // Вест. офтальмол. – 2001. - т.117. - № 2. – С. 18-21.
13.    Ширшиков Ю.К. Соотношение некоторых параметров глаз при первичной глаукоме // Вестник офтальмол. - 1979, - № 1, - С. 13-17.
14.    Foos R.Y., Wheeler N.C.  Vitreoretinal juncture. Synchysis senilis and posterior vitreous detachment // Ophthalmology. – 1982.- Vol. 89.- N 12. – P.1502-12.
15.    Lowe R.F. // Amer. J. Ophthalm. - 1969. – Vol. 67. – P. 87-93.   
16.    Sebag J.     Age-related changes in human vitreous structure // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. – 1987. -  Vol. 225. – P. 89-93.
17.    Worst J.G.F., Los L.I. Comparative anatomy of the vitreous body in rhesus monkeys and man // Doc.Ophtalmol. - 1992. – Vol. 82.- P. 169-178.


Ермолаев А.П., Кравчук Е.А.  Участие задних отслоек стекловидного тела в патогенезе  первичной закрытоугольной глаукомы.

 

 

 

 

Эксклюзивный материал для публикации на портале Орган зрения  www.organum-visus.com любезно предоставил Ермолаев Алексей Павлович.

 


Дополнительная информация.

 

В разделе Клиническая офтальмология Первичная глаукома Primary glaucoma Патогенез первичной закрытоугольной глаукомы портала Орган зрения публикуется информация об организации офтальмологической помощи с целью диагностики и лечения заболеваний и травм глаза и орбиты, а так же другие материалы о глазных болезнях и зрительном анализаторе. Раздел посвящен профилактике болезней глаза, эпидемиологии, диагностике, лечению, диспансерному наблюдению глазной патологии у взрослых и детей. На страницах офтальмологического портала Орган зрения может появится и Ваша информация по соответствующей тематике. Будем признательны за конструктивную критику и благодарны за понимание и поддержку.

Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления. Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.

Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.ru

Материал подготовил Голубев Сергей Юрьевич.

Обновлено 22.03.2011 22:45
 

Copyright © 2009 Organum-Visus. All Rights Reserved

GREEN HOSTING
BY ANHOST.RU