Organum-Visus

Информация для специалистов.

Клиническая офтальмология. Болезни сетчатки. Дистрофии сетчатки.
Раздел международного офтальмологического портала Орган зрения organum-visus.ru.
The International Ophthalmic portal organum-visus.ru.

Современные возможности лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД, AMD). Доклад.

Бойко Э.В., Сосновский С.В.

Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, г. Санкт-Петербург, Россия.

Бойко Э.В., Сосновский С.В. Современные возможности лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД, AMD). Доклад (Boyko EV, Sosnowski SV. Current treatment options for wet form of age-related macular degeneration (AMD, AMD). Report.)

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД, AMD) в Российской Федерации:

- Группа риска (> 50 лет) 30,9 % населения.

- Влажная форма:

50-55 лет – 0,2 %

Старше 70 лет – 6,2 %

- > 70 % пациентов с влажной формой становятся инвалидами в течение первых 2 лет.

Ключевая роль VEGF в ангиогенезе:

Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) – биоактивное вещество белковой природы.

Изоформа VEGF-А - обязательный участник обеспечения нормального функционирования ПЭ и ФР в здоровом глазу.

Человеческий VEGF-А – имеет 5 изоформ, участвующих в этапах ангиогенеза.

Влажная форма ВМД:

Новообразованные сосуды врастают в и прорастают мембрану Бруха и растут под РПЭ.

Новообразованные сосуды пропускают жидкость в субэпителиальное (РПЭ) пространство, затем жидкость поступает в субретинальное пространство через поврежденный РПЭ.

Механизм действия более ранних средств, направленных против VEGF, отличается от механизма действия современных препаратов:

1). Лазерная фотокоагуляция:

- Потеря остроты зрения (ОЗ) и высокое число рецидивов.

- Подходит только для ~25% пациентов (1).

2). Фотодинамическая терапия вертепорфином (ФДТ) (Визудин): ангиокклюзионный препарат против неоваскулярной ВМД, с положительным эффектом на зрение и ограниченным курсом терапии в течение 5 лет (2,3).

Ссылки:

1. Ciulla TA et al. Survey of Ophthalmology. 1998;43:134–146

2. Bressler NM & TAP Study Group. Arch Ophthalmol. 2001;119:198–207

3. Kaiser PK & TAP Study Group. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244:1132–1142

Исторические вехи нового подхода к лечению:

1971 Открытие “вазопролиферативного фактора” (Folkman) высказана гипотеза использования АТ в терапии,

1975 Моноклональные антитела (Kohler, Milstein) Нобелевская премия по медицине 1980,

1989 Выделен VEGF-фактор (Ferrara),

1989 Описана техника гуманизированных антител (Queen),

1990 Развитие технологии Анти-VEGF (Eyetech, Genentech & others),

2005 MARINA / ANCHOR phase III, randomised, controlled clinical trial results (Genentech/Novartis).

Из всех средств, направленных на подавление VEGF, в настоящее время только у ранибизумаба имеются достаточные доказательства эффективности 1 уровня:

Ранибизумаб (Луцентис, lucentis):

- Эффективность и безопасность подтверждена широкомасштабными рандомизированнми  Клиническими Исследованиями (РКИ)

- >7500 пациентах: MARINA, ANCHOR и PIER

- Проводятся крупные расширенные исследования: HORIZON и SECURE

Пегаптаниб (Маcugen, препарат Маcugen в России не зарегистрирован):

- Мишенью является VEGF-A165 , но не другие изоформы VEGF-A (1)

- Приводит к замедлению скорости потери зрения (1)

- Однако, у многих пациентов продолжается потеря зрения (1)

Бевацизумаб (Авастин)

- Применяется вне зарегистрированных показаний. Сравнительные исследования с ранибизумабом IVAN и  CATT  завершатся в конце 2010 года.

- Отсутствие доказательств эффективности и безопасности 1 уровня на основе РКИ

Ссылки:

1. Ciulla TA et al. Survey of Ophthalmology. 1998;43:134–146

2. Gragoudas ES et al. NEJM. 2004;351:2805–2816

Интравитреальное введение: это серьезно!

1). Полостное вмешательство,

2). Проникающее склеральное ранение с минимальным размером места прободения,

3). Близость важных интраокулярных структур (ЦТ, сетчатка, хрусталик),

4). Кажущаяся простота манипуляции.

ИВВ – офтальмохирургическое вмешательство (операция) !

Интравитреальное введение: подготовка.

ИВВ начинается на догоспитальном этапе !

- Общеклинический минимум на полостную операцию,

- Исключение очагов параокулярной инфекции (ЛОР, одонтогенной),

- Консультации специалистов при наличии сопутствующей соматической патологии,

- Предварительная местная АБ-терапия за 2-3 дня до ИВВ.

(Примечание редактора: смотри видео ИВВ луцентис).

Методика интравитреального введения: после инъекции.

- Контроль функций

- Контроль ВГД пальпаторно, по Маклакову

- Контроль за глазным дном (сосуды диска)

- Парацентез роговицы

- Объем инъекции 0,05 – 0,1 мл, как правило, безопасный.

Методика интравитреального введения: послеоперационный период.

- Местная АБ-терапия.

- Динамическое наблюдение:

1) осмотр на 1-7-30 день,

2) связь с медицинским центром,

3) риск до 2-х недель.

Опыт интравитриальных инъекций (ИВИ) Луцентис в клинике офтальмологии ВМедА (г.Санкт-Петербург, Россия).

1). За 3 года выполнено 2013 интравитреальных инъекций.

2). Осложнения ИВИ: асептический эндофтальмит (1), внутриглазные кровоизлияния (2).

Собственный опыт клиники офтальмологии ВМедА по терапии влажной ВМД Луцентисом:

1). С ноября 2008 г. после регистрации Луцентиса  всем пациентам с ВМД вводим только зарегистрированный препарат – лечение получили более 150 пациентов.

2). Более 100 пациентов завершили фазу стабилизации (3 инициальные инъекции)  и  находятся на стадии поддержания.

3). 15 пациентов включено в клиническое исследование CRFB002AIN01.

На кафедре офтальмологии ВМедА выполнено более 2000 интравитреальных введений ингибиторов ангиогенеза.

Стратегия терапии:

1). Луцентис вводят методом интравитреальной инъекции в дозе 0,5 мг (0,05 мл).

2). Двухфазный режим введения:

- Фаза стабилизации: три ежемесячные инъекции,

- Фаза поддержания: ежемесячная проверка и повторные введения луцентиса при наличии признаков рецидива ХНВ.

Стратегия терапии: показания к продолжению инъекционного курса.

- снижение зрения более чем на 5 букв по шкале ETDRS (1 строчка по таблице Снеллена) – Инструкция,

- отрицательная динамика ОКТ (повторная ХНВ активность?) – данные исследования SUSTAIN и других, где динамика отека на ОКТ определяла активность процесса,

- наличие активности ХНВ по данным ФАГ,

- неполный эффект по данным ОКТ (остаточные ОПЭ, ОНЭ, косвенные признаки активности ХНВ),

- появление новых кровоизлияний на глазном дне,

- появление или усиление искривлений прямых линий.

Стратегия терапии  + :

Показания к продолжению инъекционного курса – дополнительно (собственные наблюдения)

- наличие активности ХНВ по данным ФАГ,

- неполный эффект по данным ОКТ (остаточные ОПЭ, ОНЭ, косвенные признаки активности ХНВ),

- появление новых кровоизлияний на глазном дне,

- появление или усиление искривлений прямых линий.

Анализ результатов (по группе 66 глаз):

Ремиссия после фазы стабилизации:

минимальная  –    1 месяц,

максимальная –    13 месяцев (продолжается),

средняя            –    2,5 месяца.

Средний курс:   3,9 ИВВЛ.

Луцентис – единственный  препарат, официально разрешенный для лечения влажной ВМД в России.

1). Луцентис активно применяется ведущими офтальмохирургическими клиниками России (1),

2). Луцентис включен в клинические рекомендации ГВМУ.

3). Эффективность терапии Луцентисом соответствует таковой в клинических исследованиях (2).

Ссылки:

1). Бойко Э.В. Возрастная макулярная дегенерация. Методические рекомендации. 2009

2). Байбородов Я.В. Первый опыт интравитреального введения ранибизумаба (Луцентиса) при влажной форме возрастной макулодистрофии. Вестинк Офтальмологии №5 2009 стр 31-33

Выводы:

1) благодаря своей эффективности и безопасности Луцентис (ранибизумаб) признан стандартом терапии влажной ВМД,

2) данные исследований 1-го (высшего) уровня доказательности по Луцентису во влажной ВМД широко представлены в зарубежных публикациях,

3) интравитреальная инъекция – эффективный и безопасный метод доставки лекарственных веществ к тканям-мишеням,

4) опыт отечественных ученых также постепенно распространяется в публикациях по России,

5) несомненно, разработка антиVEGF препаратов – весомый вклад фармакоиндустрии в офтальмологию,

6) при влажной форме – улучшение клинических результатов и улучшение качества жизни,

7) но, несмотря на то, что многие исследования показали эффективность и безопасность интравитреальной терапии влажной формы ВМД,  врачи при беседе с пациентом должны особо подчеркивать реалистичные факты этого лечения:

- Наиболее реалистичный исход – это стабилизация или замедление снижения зрения по сравнению с естественным течением заболевания,

- Как правило, требуются повторяющиеся инъекции (через 4-6 нед) на неопределенный период времени,

- Оно должно длиться от года до двух лет, после чего будет ясно, есть ли успех или необходимо остановиться  и перейти к другому виду лечения или остановиться,

- Отдаленные результаты пока неизвестны и неопределенны.

8) схема терапии Луцентисом с 3 начальными ежемесячными инъекциями и пролонгированным ежемесячным введением  приводит к максимальному эффекту (по ОЗ),

9) при невозможности пролонгации ежемесячных инъекций  для сохранения ОЗ возможен режим PRN с ежемесячным мониторингом после фазы стабилизации,

10) ежемесячный мониторинг необходим для своевременного выявления снижения ОЗ и выявления активности заболевания  -  выполнения повторные  инъекций,

11) в соответствии с утвержденной в России Инструкцией терапия проводится по потребности на фоне ежемесячного мониторинга, после 3 доз фазы стабилизации.

Ссылка:

Ranibizumab (Lucentis) in neovascular age-related macular degeneration: evidence from clinical trials P Mitchell, J-F Korobelnik, P Lanzetta, F G Holz,C Pru¨nte, U Schmidt-Erfurth, Y Tano, S Wolf Accepted 29 April 2009 Published Online First 20 May 2009.

Бойко Эрнест Витальевич, начальник кафедры офтальмологии  ВМедА, главный офтальмолог МО РФ, член-корреспондент ВМедА,профессор, доктор медицинских наук,  офтальмохирург, Заслуженный врач РФ

Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

Эксклюзивный материал для публикации на портале Орган зрения www.organum-visus.com любезно предоставил профессор Бойко Эрнест Витальевич.

Луцентис, Lucentis. Ранибизумаб, Ranibizumab.  Новартис, Novartis. Раствор для внутриглазного введения. Solution for intravitreal injection. Интравитреальное введение (ИВВ). Инъекция в стекловидное тело. Витреоретинальная хирургия. Антагонисты (блокаторы) сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Диабет и глаз. Диабетическая ретинопатия. Возрастная дегенерация сетчатки, age-related macular degeneration. Влажная форма возрастной макулярной дегенерации, ВМД, AMD.

Первая в России вторая в мире кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Дополнительная информация.

В разделе Клиническая офтальмология Болезни сетчатки Дистрофии сетчатки портала Орган зрения публикуется информация о заболеваниях и травмах глаза и орбиты, а так же другие материалы о глазных болезнях и зрительном анализаторе. Раздел посвящен профилактике болезней глаза, эпидемиологии, диагностике, лечению, диспансерному наблюдению глазной патологии у взрослых и детей. На страницах офтальмологического портала Орган зрения может появится и Ваша информация по соответствующей тематике. Будем признательны за конструктивную критику и благодарны за понимание и поддержку.


Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления. Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом. 

Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.ru


Материал подготовил Голубев Сергей Юрьевич.